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性別	男　 女
現住所(送付先)	〒 住所 マンション・アパート名 ※部屋番号、◯○様方など必ずご入力ください。
連絡先	電話番号 e-mail ※当院からご連絡を差し上げることもございますので、アドレスをお持ちの方は必ずご入力ください。
在籍学校名	在籍学校名
卒業(見込み)年	年　 既卒 　 新卒 年 月 日卒業予定 既卒で、看護師・保険師・助産師の資格をお持ちの方　 在職中　 離職中
2007年見学について	見学ご希望の方は、希望日の入力をお願いします。 年 月 日希望
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	西東京中央総合病院　看護部 〒188－0014 東京都西東京市芝久保町2－4－19 TEL　042－464-1511 E-mail　　kuramochi@carol.ocn.ne.jp