• 基本診療の施設基準
• 特掲診療料の施設基準
• 特定療養費

施設基準

施設基準の届け出について

当院は関東信越厚生局長へ次の施設基準に適合している旨を届け出ております。〔2025年5月現在〕

基本診療科

・情報通信機器を用いた診療に係る基準
・医療DX推進体制整備加算
・急性期一般入院料2
・障害者施設等入院基本料(10対1)
・ハイケアユニット入院医療管理料1
・地域包括ケア病棟入院料2
・救急医療管理加算/乳幼児救急医療管理加算
・超急性期脳卒中加算
・診療録管理体制加算1
・医師事務作業補助体制加算1（15対1）
・25対1急性期看護補助体制加算（看護補助者5割以上）
・夜間50対1急性期看護補助体制加算
・看護職員夜間16対1配置加算1
・特殊疾患入院施設管理加算
・リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算
・栄養サポートチーム加算
・医療安全対策加算1
・感染防止対策加算2
・患者サポート体制充実加算
・重症患者初期支援充実加算
・術後疼痛管理チーム加算
・後発医薬品使用体制加算1
・病棟薬剤業務実施加算1・2
・データ提出加算
・入退院支援加算1
・認知症ケア加算1
・せん妄ハイリスク患者ケア加算
・精神疾患診療体制加算
・排尿自立支援加算
・地域医療体制確保加算
・協力対象施設入所者入院加算

特掲診療料

・心臓ペースメーカー指導管理料の注５に規定する遠隔モニタリング加算
・糖尿病合併症管理料
・がん性疼痛緩和指導管理料
・糖尿病透析予防指導管理料
・小児運動器疾患指導管理料
・二次性骨折予防継続管理料1・3
・下肢創傷処置管理料
・院内トリアージ実施料
・夜間休日救急搬送医学管理料の注３に規定する救急搬送看護体制加算1
・外来腫瘍化学療法診療料1
・開放型病院共同指導料
・がん治療連携指導料
・外来排尿自立指導料
・肝炎インターフェロン治療計画料
・薬剤管理指導料
・医療機器安全管理料(Ⅰ)
・在宅療養後方支援病院
・検体検査管理加算Ⅰ・Ⅱ
・心臓カテーテル法による諸検査の血管内視鏡検査加算
・時間内歩行試験及びシャトルウォーキングテスト
・ヘッドアップティルト試験
・神経学的検査
・補聴器適合検査
・CT撮影及びMRI撮影
・抗悪性腫瘍剤処方管理加算
・外来化学療法加算1
・無菌製剤処理料
・心大血管疾患リハビリテーション料(Ⅰ)
・心大血管疾患リハビリテーション料　早期リハ加算
・心大血管疾患リハビリテーション料　初期加算
・脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅰ)
・脳血管疾患等リハビリテーション料　早期リハ加算
・脳血管疾患等リハビリテーション料　初期加算
・運動器リハビリテ－ション料(Ⅰ)
・運動器リハビリテ－ション料　早期リハ加算
・運動器リハビリテ－ション料　初期加算
・呼吸器リハビリテ－ション料(Ⅰ)
・呼吸器リハビリテ－ション料　早期リハ加算
・呼吸器リハビリテ－ション料　初期加算
・処置　休日・時間外・深夜加算1
・人工腎臓　慢性維持透析を行った場合1
・人工腎臓　導入期加算1
・透析液水質確保加算及び慢性維持透析濾過加算
・下肢末梢動脈疾患指導管理加算
・緊急穿頭血腫除去術
・脊髄刺激装置植込術及び交換術
・経皮的冠動脈形成術(特殊カテーテルによるもの)
・ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術
・ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術（リードレスペースメーカー）
・大動脈バルーンパンピング法（ＩＡＢＰ法）
・体外衝撃波胆石破砕術
・体外衝撃波膵石破砕術
・体外衝撃波腎・尿管結石破砕術
・膀胱水圧拡張術及びハンナ型間質性膀胱炎手術（経尿道）
・手術　休日・時間外・深夜加算1
・医科点数表第2章第10部手術の通例の16に掲げる手術
・胃瘻造設術
・輸血管理料Ⅰ
・輸血適正使用加算
・貯血式自己血輸血管理体制加算
・人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算
・麻酔管理料(Ⅰ)
・周術期薬剤管理加算
・保険医療機関間の連携による病理診
・看護職員処遇改善評価料39
・保険医療機関間の連携による病理診断
・外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
・入院ベースアップ評価料49
・酸素の購入価格に関する届出書

入院時食事療養

・入院時食事療養(Ⅰ)・入院時生活療養(Ⅰ)

特定療養費

特別の療養環境提供　特別療養環境室（21床）

200床以上の病院において初診(厚生労働省通知)

他の医療機関等からの紹介状がなく直接来院した患者様については､初診に係る費用として1,500円(税込)を徴収させていただきます｡但し､緊急その他やむを得ない事情にあたっては､この限りではありません。

入院期間が180日を越える入院(厚生労働省通知)

入院医療の必要性が低いが患者様の事情により180日を越えて入院する患者様については180日を越えた日以後の入院料及びその療養に伴う世話､その他看護に係る料金として､厚生労働大臣が定める点数の約15％（1日2,728円）を徴収させていただきます。

医療機関等での掲示事項・ウェブサイト掲載事項について

入院基本料に関する事項について

当院は厚生労働大臣が定める基準による看護を行っている保険医療機関です。 また看護要員の対患者割合及び構成は以下通りです。

東２階病棟は関東信越厚生局長に「ハイケアユニット入院医療管理料1」を届け出ており、1日に6人以上の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しております。 なお、時間帯毎の配置は次の通りです。
・朝9時～夕方17時：看護職員1人当たりの受持ち患者数は4人以内
・夕方17時～深夜1時：看護職員1人当たりの受持ち患者数は4人以内
・深夜1時～朝9時：看護職員1人当たりの受持ち患者数は4人以内

東２階病棟は関東信越厚生局長に「急性期一般入院料2」「25対1急性期看護補助者体制加算」を届け出ており、1日に13人以上の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しております。また、1日に5人以上の看護補助者が勤務しております。 なお、時間帯毎の配置は次の通りです。
・朝9時～夕方17時：看護職員1人当たりの受持ち患者数は6人以内
　　　　　　　　　　看護補助者1人当たりの受け持ち患者数は14名以内
・夕方17時～深夜1時：看護職員1人当たりの受持ち患者数は14人以内
　　　　　　　　　　　看護補助者1人当たりの受け持ち患者数は41名以内
・深夜1時～朝9時：看護職員1人当たりの受持ち患者数は14人以内
　　　　　　　　　 看護補助者1人当たりの受け持ち患者数は41名以内

東３階病棟は関東信越厚生局長に「急性期一般入院料2」「25対1急性期看護補助者体制加算」を届け出ており、1日に14人以上の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しております。また、1日に6人以上の看護補助者が勤務しております。 なお、時間帯毎の配置は次の通りです。
・朝9時～夕方17時：看護職員1人当たりの受持ち患者数は6人以内
　　　　　　　　　　看護補助者1人当たりの受け持ち患者数は12名以内
・夕方17時～深夜1時：看護職員1人当たりの受持ち患者数は16人以内
　　　　　　　　　　　看護補助者1人当たりの受け持ち患者数は46名以内
・深夜1時～朝9時：看護職員1人当たりの受持ち患者数は16人以内
　　　　　　　　　 看護補助者1人当たりの受け持ち患者数は46名以内

東４階病棟は関東信越厚生局長に「急性期一般入院料2」「25対1急性期看護補助者体制加算」を届け出ており、1日に14人以上の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しております。また、1日に6人以上の看護補助者が勤務しております。 なお、時間帯毎の配置は次の通りです。
・朝9時～夕方1 7時：看護職員1人当たりの受持ち患者数は6人以内
　　　　　　　　　　看護補助者1人当たりの受け持ち患者数は11名以内
・夕方1 7時～深夜1時：看護職員1人当たりの受持ち患者数は15人以内
　　　　　　　　　　　看護補助者1人当たりの受け持ち患者数は44名以内
・深夜1時～朝9時：看護職員1人当たりの受持ち患者数は15人以内
　　　　　　　　　 看護補助者1人当たりの受け持ち患者数は44名以内

東5階病棟は関東信越厚生局長に「急性期一般入院料2」「25対1急性期看護補助者体制加算」を届け出ており、1日に13人以上の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しております。また、1日に6人以上の看護補助者が勤務しております。 なお、時間帯毎の配置は次の通りです。
・朝9時～夕方17時：看護職員1人当たりの受持ち患者数は7人以内
　　　　　　　　　　看護補助者1人当たりの受け持ち患者数は11名以内
・夕方17時～深夜1時：看護職員1人当たりの受持ち患者数は15人以内
　　　　　　　　　　　看護補助者1人当たりの受け持ち患者数は43名以内
・深夜1時～朝9時：看護職員1人当たりの受持ち患者数は15人以内
　　　　　　　　　 看護補助者1人当たりの受け持ち患者数は43名以内

西２階病棟は関東信越厚生局長に「地域包括ケア病棟入院料2」を届け出ており、1日に11人以上の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しております。 なお、時間帯毎の配置は次の通りです。
・朝9時～夕方17時：看護職員1人当たりの受持ち患者数は8人以内
・夕方17時～深夜1時：看護職員1人当たりの受持ち患者数は13人以内
・深夜1時～朝9時：看護職員1人当たりの受持ち患者数は13人以内

西3階病棟は関東信越厚生局長に「障害者施設等入院基本料（10対1）」を届け出ており、1日に12人以上の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しております。 なお、時間帯毎の配置は次の通りです。
・朝9時～夕方17時：看護職員1人当たりの受持ち患者数は5人以内
・夕方17時～深夜1時：看護職員1人当たりの受持ち患者数は19人以内
・深夜1時～朝9時：看護職員1人当たりの受持ち患者数は19人以内

DPC対象病院について

当院は入院医療費の算定にあたり、包括評価と出来高評価を組み合わせて計算するDPC対象病院です。
医療機関別係数（ 1.4498 ）
基礎係数（ 1.0451 ）機能評価係数Ⅰ（0.3074）機能評価係数Ⅱ（ 0.0636 ）救急補正係数（ 0.0337 ）〔2025年6月現在〕

入院時食事療養（Ⅰ）について

当院は関東信越厚生局長に「入院時食事療養（Ⅰ）」を届け出ております。
食事は医療の一環として提供されるものです。当院は管理栄養士の管理のもと、患者様の年齢や症状に応じて適切な内容と栄養量を適時（朝食7：30、昼食12：00、夕食18：00)、適温で提供しております。

明細書の発行について

当院は領収書発行の際に、個別の診療報酬の算定項目が分かる明細書を無料で発行しております。発行を希望されない方は、総合受付までお申し出ください。

保険外負担に関する事項について

当院は診断書や証明書等の文書作成費用及び保険外費用について、使用量に応じた実費の負担をお願いしております。各種料金についてはこちらからご確認ください。

▶ 自費料金一覧表（2024年12月現在）

後発医薬品使用体制加算について

当院は入院で処方する際、後発医薬品（ジェネリック医薬品）の使用を推進しております。医薬品の流通状況や薬品種によっては医薬品の供給が遅れるまたは不足するケースがあります。その際であっても治療計画等の見直しを行うなど適切に対応する体制を有しております。また投与する薬剤の変更を行う際は入院患者さんまたはご家族に対し、丁寧な説明をしております。

院内トリアージ実施料について

当院は院内トリアージを実施しております。時間外・夜間・休日に受診目的で来院された患者さんに対し診療する前に専門知識を有した看護師が症状を伺い、患者さんの緊急度・重症度を判断し、受付順ではなく早期にケアや処置等を必要とする患者さんから優先して診療を行っております。ご理解、ご協力をお願いいたします。

医科・手術通則第5号・第6号の手術について

当院の当該手術の術名及び実施件数（2024年1月～2024年12月実績）

▶ 医科・手術通則第5号・第6号の手術年間実績（2024年）

処方箋料の一般名処方加算について

当院は外来で処方する際、後発医薬品（ジェネリック医薬品）の推進を目的として銘柄（商品名）でなく、有効成分の名称（一般名）を処方せんに記載しております。処方せんに記載されている名称がいつも服用している商品名でない可能性もありますので、処方せんを保険薬局に提出した際はお薬の内容をご確認ください。なお、医師の判断で患者さんの体質等で処方薬の変更ができない場合もありますので予めご了承ください。ご不明な点がありましたら処方せんを提出する保険調剤薬局へお問い合わせください。

外来腫瘍化学療法診療料1について

当院は化学療法実施中の患者さんの治療の安全確保や体調不良時の対応等において、以下体制を整備しております。
・化学療法に携わる各診療科の医師、看護師、薬剤師など多職種から構成され、化学療法のレジメン（治療内容）の妥当性を評価し承認する委員会を年 1 回以上開催しております。
・化学療法に係る専任の医師、看護師または薬剤師を常時１名以上配置し、患者さんからの電話等に24時間対応できる体制を整備しております。
・治療による副作用や病状等により緊急で入院が必要となった場合に、入院治療できる体制を整備しております。
・体調不良時など緊急時は、お電話にて問い合わせください。【 042-464-1511 （代表電話）】

長期収載品の処方等又は調剤について

令和6年の診療報酬改定により長期収載品の制度が導入されました。 患者さんの希望で長期収載品（同じ効果を持つ後発医薬品が発売されている先発医薬品）を選んだ場合、後発医薬品との差額の4分の１が選定療養費として患者さんの自己負担となる仕組みです。ただし、医師が医学的理由により必要性があると判断した場合などは、選定療養費の対象外となります。
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医療情報取得加算について

当院は、マイナ保険証の利用や問診票等を通じて患者様の診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めている医療機関（医療情報取得加算の算定医療機関）です。国が定めた診療報酬算定要件に従い、診療報酬点数を算定いたします。

情報通信機器を用いた診療について

当院では、情報通信機器を用いた診療を行っております。初診の場合、向精神薬など一部薬剤が処方できませんのご了承ください。

協力対象施設入所者入院加算について

当院では、協力対象施設入所者様の受け入れ病院として、連携医療機関からの連絡に基づき、24時間診療を行います。また、その際に入院が必要となった場合は、原則として当院で入院治療を行います。 万が一、当院で入院治療が行えない場合は、当院が適切な医療機関へ紹介します。
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